Rumoer onder huisartsen over nieuwe richtlijn voor behandeling te hoog LDL-cholesterol

Een nieuwe richtlijn over de behandeling van een te hoog LDL-cholesterol in ons bloed kan grote gevolgen, zo bericht de Volkskrant in een uitgebreid artikel. Een miljoen mensen extra zouden aan de cholesterolverlagers moeten. ‘Dit is de invloed van de big pharma’, zeggen kritisch huisartsen.

Bijwerkingen statines
Een miljoen mensen hebben een te hoog cholesterol. Acht jaar lang was het criterium voor te hoge of te lage cholesterol het getalletje 2,5. Tot twee maanden geleden. Sindsdien is 2,3 opeens geen gezonde waarde meer, maar moet het LDL volgens een nieuwe richtlijn verder omlaag, naar 1,8. Het betekent: nog meer op het dieet letten, nog meer medicijnen. Tussen de half en een miljoen patiënten krijgen er mogelijk mee te maken. Het zijn mensen met hart- en vaatziekten (1,6 miljoen in 2017 volgens gezondheidsinstituut Nivel) die nog geen 70 jaar oud zijn.
Belachelijk, vinden diverse verontruste huisartsen. Het aantal infarcten dat je voorkomt, staat niet in verhouding tot de nadelen, zoals meer bijwerkingen door de statines. Ze wijzen er ook op dat het wel heel toevallig is dat farmaceuten net veel duurdere cholesterolremmers op de markt hebben gebracht. Ook saillant: de twee cardiologen in de commissie die de nieuwe richtlijn vaststelde, ontvingen de afgelopen jaren duizenden euro’s van geneesmiddelenfabrikant Amgen, die een van de nieuwe remmers maakt.

Gewraakte richtlijn
De gewraakte richtlijn waar het om draait is de herziende zogenoemde multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Hierin staat welke behandelprotocollen huisartsen, cardiologen en internisten kunnen volgen bij patiënten met hart- en vaatziekten en bij mensen die daar een grotere kans op hebben. Bijvoorbeeld door een hoge bloeddruk of een verhoogd LDL-cholesterol.
Dit ‘slechte’ LDL-cholesterol mag in het bloed van hart- en vaatpatiënten die bijvoorbeeld eerder een beroerte of hartaanval hebben gehad − nog maar 1,8 millimol per liter zijn, volgens de nieuwe leidraad. Dat streefgetal hanteren cardiologen al langer, maar huisartsen niet. In hun richtlijnen was de ‘gezonde’ grenswaarde een stuk hoger, 2,5.

Nieuwe gezamenlijke afspraken
Dat verschil is verwarrend, voor zowel arts als patiënt, vonden de vakverenigingen van huisartsen, cardiologen en internisten. Het was een van de redenen dat ze in de nieuwe, gezamenlijke afspraken de ideale LDL-waarden gelijk wilden trekken, voor alle medische behandelaars.
Huisarts Hans van der Linde is sceptisch over de nieuwe grenswaarde van 1,8. ‘De enigen die daar baat bij hebben zijn de medicijnfabrikanten.’ De huisarts uit Capelle aan den IJssel ageert al jaren tegen de farmaceutische industrie en laat ook dit keer van zich horen, via een mail aan duizenden artsen die ook bij de Volkskrant terechtkwam.
Van der Linde doelt op de krachtige maar dure cholesterolverlagers die pas sinds een paar jaar op de markt zijn, de zogeheten PCSK9-remmers. Deze medicijnen − waarvan de langetermijneffecten nog onbekend zijn − vormen een mogelijk lucratief alternatief voor de statines. Die geven namelijk geregeld bijwerkingen, zoals spierpijn. PCSK9-remmers kosten rond de 6.000 euro per jaar per patiënt, tegen zo’n 100 euro voor statines en vergelijkbare patentvrije medicijnen.
De nieuwe CVRM-richtlijn is niet verrassend, vindt Van der Linde, want ‘zeven van de twaalf commissieleden hebben banden met farmaceutische bedrijven’.
Op sociale media zijn meer mensen Van der Lindes mening toegedaan. ‘Je moet wel heel naïef zijn om hier niet de invloed van de big farma te herkennen’, schrijft bijvoorbeeld Patrick Albert, huisarts in Reuver, op Twitter. Hoeveel huisartsen deze zorg precies delen, is onduidelijk. Huisartsenvereniging NHG krijgt ‘misschien twee of drie’ verontruste telefoontjes per dag van leden, zegt woordvoerder Jako Burgers.

Verwaarloosbaar
De gezondheidswinst door die nieuwe richtlijn is sowieso ‘verwaarloosbaar’, meent de kritische huisarts Hans van der Linde, terwijl het aantal klachten over bijwerkingen van statines alleen maar verder zal toenemen. ‘Wetenschappelijk bewijs voor deze aanpassing ontbreekt, dat staat letterlijk in de richtlijn!’, licht hij telefonisch toe. Van der Linde deelt daarmee de kritiek van consumentenprogramma Radar, dat onlangs twee uitzendingen wijdde aan het nut en de bijwerkingen van cholesterolverlagers.
Inderdaad staat op pagina 246 van de richtlijn dat er nooit rechtstreeks vergelijkend onderzoek is gedaan naar de effecten van verschillende LDL-waarden op het voorkomen van hart- en vaatziektes. Zo’n vergelijkend onderzoek geldt als de ‘gouden’ onderzoeksstandaard in de medische wetenschap.
Dat is niet onoverkomelijk, benadrukt huisarts Karen Konings, die als commissielid namens het NHG meeschreef aan de nieuwe leidraad. Meerdere studies laten op een indirecte manier zien dat lage LDL-waarden een beschermend effect hebben, legt ze uit. Zo laat een aantal studies zien dat een intensievere behandeling, met meer cholesterolverlagers, tot minder hart- en vaatincidenten zoals beroerten leidt dan een normale behandeling. ‘Dat noemen we redelijk bewijs, en lichten we ook uitgebreid toe.’

Op basis van deze indirecte aanwijzingen berekent de commissie dat een LDL-waarde van 1,8 tot 13 procent minder hartaanvallen en beroertes leidt dan wanneer de streefwaarde 2,5 is. Tot minder doden leidt het vreemd genoeg niet, bleek uit een literatuuranalyse. Konings: ‘De meeste mensen overleven zulke gebeurtenissen gelukkig. Hun kwaliteit van leven gaat dan vaak wel achteruit natuurlijk.’ Meer medicatie betekent ook meer bijwerkingen, geeft Konings toe. ‘Stramheid van spieren komt voor bij ongeveer een op de zeven statinegebruikers.’

Conflicterende belangen
De twee cardiologen in de commissie die de nieuwe richtlijn voor cholesterolverlagers heeft vastgesteld, hebben geld ontvangen van Amgen, de fabrikant van Repatha, een van de nieuwe remmers. Dat blijkt uit het Transparantieregister Zorg, waar bedrijven betalingen aan medici moeten melden. Het gaat om zo’n 5.000 euro in totaal, in 2016 en 2017.
Klopt, zegt Fabrice Martens, een van de twee cardiologen, in een telefonische reactie maar dat betekent volgens hem niet dat hij voor het karretje van Amgen is gespannen. ‘Ik heb geen aandelen ofzo. Dit soort farmaceuten sponsort congressen voor bijvoorbeeld nascholing van huisartsen. Daar geef ik soms lezingen vanwege mijn expertise.’ Het is niet meer dan logisch om daar een vergoeding voor te krijgen, vindt de Deventer cardioloog, vanwege de voorbereidingstijd.
Ook beroepsverenigingen NVVC en NHG ontkennen dat er sprake is van belangenverstrengeling. ‘Alle commissieleden hebben een belangenverklaring getekend die is getoetst door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en het NHG’, schrijft het NVVC. Bovendien, zeggen NVVC en NHG, is de nieuwe richtlijn opgesteld op basis van consensus, wetenschappelijk onderbouwd, én voor commentaar en goedkeuring voorgelegd aan talloze organisaties en professionals in de zorg.