inschrijvingInschrijfformulier (voor nieuwe patiënt(e))

Wilt u zich inschrijven bij Huisartspraktijk Neeteson dan kunt u onderstaand formulier invullen. Wij verzoeken u zich dan ook uit te laten schrijven bij uw vorige huisarts. Na aanmelding bij ons en uitschrijving bij de vorige huisarts is het voor ons mogelijk om uw medisch dossier elektronisch naar ons te laten versturen. U kunt zich alleen inschrijven wanneer u woonachtig bent in hetzelfde postcodegebied als dat van de praktijk (Werkendam, Sleeuwijk of Nieuwendijk).

* Verplicht veld
(Gaarne aangeven of u wilt dat uw medische gegevens uitgewisseld kunnen worden via het Landelijk Schakel Punt (LSP) (bijv. met de huisartsenpost))

Acceptable file types: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png.
Maximum file size: 2MB.